21CC｜首部高级别证据肺癌围术期专家共识发布，能否解决患者诊疗困境？

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21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道  肺癌是对公共卫生和公众健康威胁最大的恶性肿瘤之一。2022年，我国肺癌新发病例约106万例，死亡病例约73万例，其发病率和死亡率位居恶性肿瘤首位。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）作为肺癌的主要病理类型，约占所有肺癌病例的80%～85%。而其中约30%的NSCLC患者初诊可手术切除，处于疾病的早、中期。
《“健康中国2030”规划纲要》提出到2030年，我国总体癌症5年生存率提高15%，这一目标的达成离不开我国肺癌患者生存率的提高，要想实现这一目标，需要帮助更多非小细胞肺癌患者实现规范化诊治。
近日，国内首个基于高级别III期临床研究证据的《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》（以下简称《共识》）正式发布。该《共识》旨在为肺癌围术期免疫治疗的人群选择、方案制定、病理评估及患者全程管理等领域亟待解决的关键问题提供全新治疗范式和规范化指导，从而帮助肺癌患者提升生存获益。
基于此，天津医科大学肿瘤医院王长利教授在接受21世纪经济报道记者采访时表示，肺癌发生率非常高，2023年中国新发病例106万，死亡例数达到70多万，这个数据作为医生都感到非常震惊。不过，近年来新技术的出现改变了二十年前对局部晚期病人的单一手术模式，临床现在采取综合治疗的模式，对于围手术期的患者，除了进行手术之外，还要做综合免疫治疗及靶向治疗，目的就是提升病人的治愈率。
“作为一名外科医生，通过手术帮助早中期NSCLC患者达到临床治愈是我们和患者的共同目标。而免疫治疗时代的到来，目前II-III期NSCLC的诊疗已由单一手术，转变为手术联合围术期药物治疗的综合治疗模式。但如何指导广大临床医师规范化应用，需要积极寻求创新解决方案。”王长利指出，此次《共识》的发布主要基于近期八项高级别III期临床研究证据，针对围术期免疫治疗临床实践中的常见问题，系统性提供规范化应用指导，帮助患者解决实际问题，从而让患者更加充分地从创新治疗手段中获益。
临床“治愈”NSCLC
根据临床数据，仅占全部肺癌患者数15%的小细胞肺癌是一个典型“癌小鬼大”的癌种，其恶性程度高、侵袭性强。约三分之二的小细胞肺癌患者诊断即为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），即癌细胞已在整个肺部累及扩散，甚至向其他器官转移。虽然小细胞肺癌对于化疗相对敏感，但短期内极易二次进展，患者预后差，5年生存率仅为3%。
尽管手术切除是许多早中期NSCLC患者获得治愈的重要手段，但并非一劳永逸。在临床中，52%～75%的II-III期NSCLC患者会在术后5年内，发生局部复发或远处转移。因此，围术期治疗作为手术的重要辅助手段，已成为NSCLC全程管理不可或缺的一个环节。
“围术期”指的是从病人决定接受手术治疗开始，到与手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包含术前、术中及术后三个阶段。过去，化疗是围术期抗肿瘤治疗的主要方式，但对于患者5年生存率的改善效果尚不显著。探索更有效的围术期抗肿瘤治疗药物，提升早中期NSCLC患者的预后水平成为亟待解决的临床难题。
近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗方案在NSCLC围术期的治疗中取得了突破性进展。PD-1/PD-L1抑制剂的出现则突破了放化疗的单一选择，为III期不可切除非小细胞肺癌患者带来了治愈的希望。对于可手术的早期非小细胞肺癌患者来说，术后复发及肿瘤转移等风险也不容忽视。而随着对免疫疗法的研究不断深入，围手术期应用的研究也开始崭露头角。放眼未来，免疫治疗也将用于早期非小细胞肺癌患者，以降低肺癌早期患者术后复发风险，有望进一步改善患者的预后，增加治愈希望。
目前，随着多项III期临床研究相继取得积极结果，围术期的免疫治疗已被证实能够有效降低患者的术后复发风险，提高生存获益。
中山大学肿瘤防治中心张兰军教授对21世纪经济报道记者等指出，围手术期治疗起源于肺癌治疗中，一些异质性病人单纯通过手术不能完全解决问题，所以临床希望对这些病人联合一些药物，联合放疗等其他方式进行治疗，使这些患者在手术前或者手术后能够提高治疗效果。
“由于肺癌患者的异质性，单纯手术不能解决患者问题，我们会在手术前后联合抗肿瘤药物治疗，这就是围术期治疗，围术期治疗有五大目的：一、术前缩瘤降期，最大程度争取根治性切除机会；二、提高R0切除率；三、降低全肺切除率；四、消除微小转移灶，有效降低患者的术后复发风险；五、提高患者的生存获益。”张兰军教授说，围手术期治疗已经作为目前胸外科在肺癌治疗中的一个标准模式，是外科医生在利用药物及手术，针对不同分期的患者进行非常精准的治疗模式。
王长利也强调，对于局部晚期的非小细胞肺癌患者而言，单一手术治愈率也就36%～40%，这就推动医生关注临床遇到的许多问题，“其实最大的问题就是治愈率怎么提升，这也是最关键的问题。一直以来，临床专家都在聚焦如何想方设法提高病人的治愈率，这也是做医生的最终目标。”
临床一线治疗需规范化
从免疫治疗，包括围手术期免疫治疗加入到手术期，整体来说，肺癌治疗取得了非常大的革命性进步。
四川大学华西医院刘伦旭教授向21世纪经济报道记者介绍，以前认为手术是唯一可以根治肺癌的方式，传统化疗对于提高晚期肺癌的生存率和术后辅助的效果只有约5%，总体来说效果不尽如人意。
“这几年，免疫治疗取得了的革命性进步，免疫治疗加手术，总体来说都是为了延长生存期，提高患者治愈率。而从目前的证据来看，为患者的生存期的延长有非常大的作用，特别是在围手术期，在术前，使用免疫治疗+化疗的新辅助治疗，找不到活的癌细胞几率已经达到20%~40%，小于10%的活细胞的几率大约40%~50%。这说明该治疗方式非常有效。事实上，免疫治疗不光在原发灶里，对转移灶也有效果。”刘伦旭介绍，从目前的证据来看，免疫治疗对患者的疾病控制和生存期延长是有很大的帮助。当然，生存期的长期随访数据还有待于进一步更新。
另外，得益于精准诊断的普及，以及现代医学的创新与进步，肺癌治疗取得了突破性进展，推动部分潜在患者可以实现临床治愈。但是中早期肺癌的复发率也不低，所以通过手术加上有效药物的综合治疗，可能把有望治愈的病例真正治愈，从而大幅度提高癌症控制以及治愈率。
“围术期免疫治疗通过免疫激活杀伤肿瘤细胞可以显著降低术后复发的风险，提高早中期NSCLC患者的治愈率。对于患者来说，治疗路径由直接手术，转变为手术联合术前和术后的围术期免疫全程治疗，可能有患者会担心术前治疗延误手术，所以医生需要让患者了解手术联合围术期治疗是一个有机的整体，是目前最佳的治疗方案，让患者能有积极的心态，更好和医生做好配合治疗。”刘伦旭强调，癌症异质性很强，要做很精准的治疗，就要对患者的状况，特别是身体状况以及癌症本身进行精准诊断，因此在检查方面就要更加精准。
“这些检查包括到底是不是肺癌，如果是肺癌，是什么类型，标志物的指标强弱如何……当这些因素都搞清楚，才能针对某一患者进行精准治疗。对于这些方面，患者应该有心理准备，配合医生进行有机的治疗，共同抗击癌症。”刘伦旭说。
据王长利介绍，此次发布的《共识》由近30位来自全国各省市的胸外科、内科、病理科等多学科专家组成共识专家组，共形成17点共识意见。以此《共识》为指导，广大临床医生将能够更好地为早中期NSCLC患者围手术期治疗制定更加规范化、个体化的治疗方案。
据21世纪经济报道记者了解，《共识》的证据主要基于8项III期临床研究，包括了两项由中国医生牵头开展研究。以RATIONALE-315研究为例，该研究全国共49家中心参与，取得了非常好的结果。一方面，突出的结果是高完全病理缓解率（pCR），达到41%，意味着这部分患者切除后的肿瘤完全没有了活肿瘤细胞；另一方面，突出结果是显著降低复发和进展的风险，风险降低44%，意味着根治性手术真正能实现临床根治，对手术患者意义重大。
从临床研究以及《共识》的推出也不难发现，中国胸外科医生正参与并主导肺癌围术期免疫治疗的前沿，为广大肺癌患者贡献出中国的力量。